介護予防・訪問介護 重要事項説明書
〈平成19年 4月 1日現在〉
１． 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話；042-670-4347（9:30～12:00 13:00～17:00）
担当；苦情処理委員会 渡 辺 文 夫
＊ ご不明な点は、なんでもおたずねください。
２． 訪問介護事業所 さんさん由木 の概要
（１）提供できるサービスの種類と地域
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事業所名 |
訪問介護事業所 さんさん由木 |
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所在地 |
東京都八王子市南陽台１丁目１２番１７号 |
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介護保険指定番号 |
訪問介護 （東京都1372901072号） |
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サービスを提供する 地域＊ |
八王子市の一部：上柚木、下柚木、中山、越野、堀之内、 南陽台、北野台、絹ヶ丘、片倉台、その他 日野市の一部、その他 |
＊ 上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（２）当事業所の職員体制
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資格 |
常勤 |
非常勤 |
業務内容 |
計 |
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管理者 |
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１名 |
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従業者、業務の管理 |
1名 |
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サービス提供 責任者 |
1級修了者・介護福祉士 |
2名 |
1名 |
訪問介護員の管理 訪問介護計画作成 |
3名 |
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事務職員 |
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1名 |
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事務・相談 |
1名 |
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従事者 |
介護福祉士 |
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1名 |
訪問介護従事者 |
1名 |
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1級修了者 |
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4名 |
訪問介護従事者 |
4名 |
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2級修了者 |
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4名 |
訪問介護従事者 |
12名 |
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その他 生活支援活動者 |
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生活支援業務 |
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（ ）内は男性再掲
（３）サービスの提供時間帯
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通常時間帯 8:00～18:00 |
早 朝 6:00～8:00 |
夜 間 18:00～22:00 |
深 夜 22:00～6:00 |
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平 日 |
○ |
○ |
○ |
○ |
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土・日・祭日 |
休 業 |
休 業 |
休 業 |
休 業 |
＊ 時間帯により料金が異なります。 ＊ 緊急連絡電話 090-3500-3583
※ その他休業日 １２月３０日～１月 ３日
３． サービス内容
（１）身体介護（要介護の方のみ）
・食事介助 ・入浴介助 ・排泄介助 ・清拭 ・体位変換・通院介助 等
（２）生活援助（要介護の方のみ）
・買い物 ・調理 ・掃除 ・洗濯 等
（３）介護予防訪問介護（要支援の方のみ）
・自立支援を目的とした身体介護や生活援助等を行います。
（４）その他のサービス
４．利用料金
（１）利用料
介護保険からの給付サービスを利用する場合は、原則として基本料金（料金表）の１割です。
ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
★ 要介護１～５の認定を受けた方
【料金表＊＊基本料金・昼間＊＊】
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３０分未満 （巡回型） |
３０分～１時間
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１時間～ １時間３０分 |
１時間３０分以上 （３０分増す毎に） |
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身体介護 |
2,448円 |
4,261円 |
6,190円 |
879円を追加 |
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生活援助 |
－ |
2,204円 |
3,084円 |
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＊ 基本料金に対して、早朝（午前６時～午前８時）・夜間（午後６時～午後１０時）帯は
２５％増し、深夜（午後１０時～午前６時）は５０％増しとなります。
＊ 上表の料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、利用者の居宅
サービス計画（ケアプラン）に定められた目安の時間を基準とします。
＊ やむを得ない事情で、かつ、利用者の同意を得て、２人で訪問した場合は、２人分の料金となります。
★ 要支援１～２の認定を受けた方
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週１回程度の訪問介護が必要とされた方 |
1,308円 |
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週２回程度の訪問介護が必要とされた方 |
2,616円 |
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週2回以上の訪問介護が必要とされた方 （要支援２の方のみ） |
4,251円 |
＊ ホームヘルパーが家庭を訪問し、利用者と協働して家事の援助等を行います。
＊ 利用料は1ヶ月単位の定額料金で、利用できる事業所は原則1カ所のみです。
（２）交通費
前記２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域の方は、訪問介護員がおたずねするための交通費の実費が必要です。
（３）キャンセル料
急なキャンセルの場合は、下記の料金を頂きます。キャンセルが必要となった
場合は、至急ご連絡ください。（連絡先 電話 042-670-4347）
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ご利用の２４時間前までにご連絡いただいた場合 |
無料 |
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ご利用の１２時間前までにご連絡いただいた場合 |
当該基本料金の２５％ |
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ご利用の１２時間前までにご連絡がなかった場合 |
当該基本料金の５０％ |
（４）その他
① 利用者の住まいで、サービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用は
利用者のご負担になります。
② 料金のお支払方法
毎月、10日までに前月分の請求をいたしますので、15日以内にお支払い
ください。お支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は現金集金でお願いいたします。
５．サービスの利用方法
（１）サービスの利用開始
まずは、お電話(042-670-4347)等でお申し込みください。当事業所職員がお伺いいたします。
訪問介護計画作成と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。
※ 居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービスの終了
① 利用者のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書でお申し出下さい。
② 当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただ
く場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたし
ます。
③ 自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたしま
す
・ 利用者が介護保険施設に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護・要支援 認定区分が、
非該当（自立）と認定された場合
※ この場合、条件を変更して再度契約することができます。
・ 利用者がお亡くなりになった場合
④ その他
・ 当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反
した場合、利用者やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行
った場合、または当事業所が破産した場合、利用者は文書で解約を通
知することによって、即座にサービスを終了することができます。
・ 利用者が、サービス利用料金の支払を３ヶ月以上遅延し、料金を支払
うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払わない場合、または
利用者やご家族などが当事業所や当事業所のサービス従業者に対して
本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知する
ことにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
６．当事業所の訪問介護サービスの特徴等
（１）運営の方針
当事業所の訪問介護員等は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、その有する
能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事その他
の生活全般にわたる援助を行う。
（２）サービス利用のために
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事 項 |
有無 |
備 考 |
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ホームヘルパーの変更の可否 |
○ |
変更を希望される方はお申し出ください |
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男性ヘルパーの有無 |
○ |
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従業員への研修の実施 |
○ |
年12回 研修を実施しています |
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サービスマニュアルの作成 |
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その他 |
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７．緊急時の対応方法
サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、
主治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業者等へ連絡いたします。
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主治医 |
主治医氏名 |
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連絡先 |
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ご家族 |
氏 名 |
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連絡先 |
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８．サービス内容に関する苦情
① 当事業所利用者相談・苦情担当
担当 苦情処理委員会 渡辺 文夫 電話 042-670-4347
② その他
当事業所以外に、区市町村のご相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
区市町村名 八王子市
担当 介護サービス課
名称・法人種別 特定非営利活動法人 南陽台地域福祉センター
代表者役職・氏名 理事長 渡 辺 文 夫
事業所名 訪問介護事業所 さんさん由木
管理者名 管理者 渡 辺 文 夫
所在地・電話番号 東京都八王子市南陽台１丁目１２番１７号
Tel. 042-670-4347 Fax. 042-670-4348
定款の目的に定めた事業 地域住民に対して、保健、医療又は福祉の増進を図
る活動に関する業務を行い、地域住民の利益の増進
に寄与する事業
事業所等 居宅介護支援 特定非営利活動法人 南陽台地域福祉センター
訪問介護事業 訪問介護事業所 さんさん由木
ボランティア事業 さんさん由木
平成 20 年 月 日
訪問介護の提供開始にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項
を説明しました。
事業者
所在地 東京都八王子市南陽台１丁目１２番１７号
名 称 訪問介護事業所 さんさん由木 印
説明者 □ 特定非営利活動法人 南陽台地域福祉センター
□ 訪問介護事業所 さんさん由木
氏 名 □ 高 橋 寧 子 印
氏 名 □ 斉 藤 せ い 子 印
私は、契約書および本書面により、事業者から訪問介護及び介護予防介護についての重要な事項の説明を受けました。
利用者
住 所
氏 名 印
（代理人）
住 所
氏 名 印