居宅介護支援契約書
殿 （以下、「利用者」といいます）と特定非営利活動法人
南陽台地域福祉センター（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して
行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、
居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサー
ビス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
1. この契約の契約期間は平成 年 月 日から利用者の要介護認定または
要支援認定（以下、「要介護認定等」といいます）の有効期間満了日までとします。
契約満了日までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出が
ない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として
任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
第４条（居宅サービス計画作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の
作成を支援させます。
① 利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面会して情報を収集し、解決すべき
課題を把握します。
② 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等
の情報を適正に利用者およびその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求め
ます。
③ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等
を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④ 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の
対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者
およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
⑤ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第５条（経過観察・評価）
事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当
させます。
① 利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
② 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事
業者等との連絡調整を行います。
③ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービ
ス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
第６条（施設入所への支援）
事業者は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護
保険施設の紹介その他の支援をします。
第７条（居宅サービス計画の変更）
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の
変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を
変更します。
第８条（給付管理）
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、
東京都国民健康保険団体連合会に提出します。
第９条（要介護認定等の申請に係る援助）
1. 事業者は、利用者が要介護認定等の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申
請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
2. 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代わって行い
ます。
第１０条（サービスの提供の記録）
1. 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの
契約終了後２年間保管します。
2. 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサ
ービス実施記録を閲覧できます。
3. 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受ける
ことができます。
4. 第１２条１項から３項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、
かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画およびその実施
状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第１１条（料金）
事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は
【 居宅介護支援事業所 重要事項説明書 】のとおりです。
第１２条（契約の終了）
1. 利用者は、事業者に対して、文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約
することができます。
2. 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間を
おいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者
に提供します。
3. 事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を
継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにも、
この契約を解約することができます。
4. 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合
② 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立または要支援）と認定された場合
③ 利用者が死亡した場合
第１３条（秘密保持）
1. 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知
り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
この守秘義務は契約終了後も同様です。
2. 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等におい
て、利用者の個人情報を用いません。
3. 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等
において、当該家族の個人情報を用いません。
第１４条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者
の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第１５条（身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族か
ら提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第１６条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護
支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、
苦情等に対し、迅速に対応します。
第１７条（善管注意義務）
事業者は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる
管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第１８条（本契約に定めのない事項）
1. 利用者と事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
2. 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを
尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第１９条（裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を
管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通
ずつ保有するものとします。
契約締結日 平成 年 月 日
契約者氏名
事業者
〈事業者名〉 特定非営利活動法人 南陽台地域福祉センター
（指定番号１３７２９００６４５）（指定都道府県名 東京都）
〈住 所〉
〈代表者名〉 渡辺文夫 印
〈管理者名〉 本間千代子 印
利用者
〈住 所〉
〈氏 名〉 印
（代理人）
〈住 所〉
〈氏 名〉 印